Om uw klacht in behandeling te kunnen nemen heeft de CKA een aantal gegevens nodig. Dit formulier helpt u om uw klacht zo goed mogelijk te omschrijven zodat de CKA over de noodzakelijke gegevens beschikt. Als u hier vragen over heeft kunt u het beste telefonisch contact opnemen met het secretariaat van de CKA tel 070-3499573 of een e-mail sturen naar info@aanstellingskeuringen.nl. Het secretariaat kan u desgewenst helpen bij het invullen van het formulier.

Het klachtenformulier bevat 11 vragen. De vragen kunt u online via de website invullen en verzenden. Het klachtenformulier kunt u ook op papier invullen door het PDF-bestand van het formulier uit te printen. Dit bestand kunt u ook gebruiken om alvast inzicht te krijgen in de vragen die in het klachtenformulier aan de orde komen. Het (papieren) klachtenformulier kunt u sturen aan Commissie Klachtenbehandeling Aanstellingskeuringen, Postbus 90405, 2509 LK Den Haag.

Vraag 1 van 11

Wat is de datum van het voorval waarop uw klacht betrekking heeft?

... (dd-mm-jjjj)

Vraag 2 van 11

Was er sprake van een sollicitatieprocedure, bijvoorbeeld voor een nieuwe baan bij een andere of bij dezelfde werkgever of voor een opleiding?

	Ja
	Nee, anders

Vraag 3 van 11

Bij welk organisatie (bedrijf, instelling, werkgever, opleiding) heeft u gesolliciteerd?

Naam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon

Vraag 4 van 11

Wie was uw contactpersoon in die organisatie (directeur, personeelsfunctionaris, ander)

Vraag 5 van 11

Waren er nog andere personen bij betrokken dan degenen van wie u de naam hierboven heeft ingevuld?

	Ja, naam:
	functie/hoedanigheid
	Nee

Vraag 6 van 11

Zijn er tijdens het sollicitatiegesprek vragen over uw gezondheid gesteld?

	Ja, bijvoorbeeld over ...
	Nee

Vraag 7 van 11

Heeft u te maken gehad met een keurend (bedijfs)arts?

	Ja, naam
	werkadres
	eventueel Arbodienst
	Nee

Vraag 8 van 11

Omschrijf zo duidelijk mogelijk uw klacht. U kunt hierbij aan de volgende punten denken: hoe verliep de procedure, op welk onderdeel heeft uw klacht betrekking?

Informatie vooraf en tijdens de procedure:

De keuring zelf:

De uitslag:

Anders, omschrijf wat niet goed ging of waar u het niet mee eens bent:

Vraag 9 van 11

Door wie bent u geinformeerd over deze klachtenprocedure?

(toekomstige) werkgever
Arbodienst of keurend arts/bedrijfsarts
collega's
zelf gezocht via internet
anders......

Vraag 10 van 11

Heeft u nog informatie die ons helpt de klacht zo goed mogelijk te behandelen?

Vraag 11 van 11

Persoonlijke gegevens

Naam	*
Adres	*
Postcode	*
Woonplaats	*
Telefoonnummer
E-mailadres
	* = verplicht in te vullen velden

Vul code in

Type onderstaande code over.